2024년 예술인 심리상담 기관 신청서

접수번호	접수일	접수방법

신청 기관	기관명		사업자등록번호	-
	대표자		예술인 심리상담 담당전문가	예술인을 실제 상담할 전문가 기입 (행정담당자 작성란 아님)
예술인 심리상담 담당전문가 연락처	전화		휴대전화
	팩스		이메일
기 관 주 소		(우 : - )
		홈페이지/SNS/블로그 :
첨 부 서 류 (첨부한 서류목록에 □ 표시 해 주십시오)		□ 신청서 □ 최근 3년간 상담실적(1.개인ㆍ집단 상담 운영실적, 2.위탁사업 운영실적) □ 최근 3년간 학회활동 및 상담교육 참여실적 □ 사업자등록증 □ 상담자 자격 증명 서류

기관 소개 및 시설 개요

* 기관 연혁, 구성원, 센터 시설 등을 소개하여 주십시오(분량 자유)

○ 기관 연혁

주요 연혁	▫ yy.mm.dd 주요연혁 내용 ▫ ▫ ▫

○ 예술인 심리상담 담당전문가 인적사항

* 전문가 모집기준 자격 보유자로 예술인 심리상담을 실제 진행해 주실 담당전문가를 기입해 주십시오.

* 전문가 모집기준 자격 보유자가 기관 소속 상담자인 경우 센터장(모집기준 자격 보유 여부 관계없이)의 인적사항도 함께 기입해 주십시오.

* 소속 상담자 주요이력 작성시 근무형태(예: 정규직, 위촉직 등)를 표기해 주십시오.

* 예술인 심리상담 담당 전문가 자격에 해당되지 않은 인력은 작성하지 마시고,

센터 소개를 위해 필요시 다음 페이지 참여기관의 강점 및 전문성 부분에 작성해 주십시오.

성명	직책		근무형태
	최종학력(학위)		전공분야
	자격증		전문분야
	주요이력	▫ ▫ ▫ ▫ ▫
성명	직책		근무형태
	최종학력(학위)		전공분야
	자격증		전문분야
	주요이력	▫ ▫ ▫ ▫ ▫

○ 주요 시설 소개(사진첨부 필수)

예술인 심리상담 사업 계획	* 예술인 심리상담 사업을 어떻게 이해하고 계신지와 귀 기관의 사업에 참여하게 될 경우 어떤 기여를 하실 수 있는지를 기술하여 주십시오(1~2page 이내).
○ 예술인 상담 경험 및 이해 ○ 참여 기관의 강점 및 전문성 ○ 예술인 상담 운영 계획 ○ 기대효과

한국예술인복지재단 예술인심리상담 사업에 대하여 지정기관으로 선정되고자 상기와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청기관                   (직인)

한국예술인복지재단 귀하

[첨부1]

상담실적

1. 최근 3년간 개인ㆍ 집단 상담 운영 실적

※ 전문가 모집기준 자격 보유자가 기관 소속 상담자인 경우 해당 전문가와

센터장(모집기준 자격 보유 여부 관계없이)의 상담실적도 기입해 주십시오.

전문가 성명	유형	참여	의뢰건수 / 종료건수	비고
	개인	○○○명
	집단	○○회(○○명)
	개인	○○○명
	집단	○○회(○○명)

※ 기재요령

- 각 수치가 중복되지 않도록 기입 (예: 한 사람은 한쪽에만 카운트 할 것)

2. 최근 3년간 위탁사업 운영 실적

기 간		사업명	위탁기관	상담인원	내 용	비고
시작	끝

※ 기재요령

- 실적을 증명할 수 있는 실적증명원 또는 계약서(세금계산서 포함) 중 선택적으로 첨부

- 기타 관련분야 연구용역 수행실적 추가 기입 가능

[첨부2]

학회활동 및 상담교육 참여실적

※ 전문가 모집기준 자격 보유자가 기관 소속 상담자인 경우 해당 전문가와

센터장(모집기준 자격 보유 여부 관계없이)의 학회활동 및 교육실적도 함께 기입해 주십시오.

1. 최근 3년간 주요 학회활동

전문가성명	구분	일자	장소	행사내용

2. 최근 3년간 상담관련 교육ㆍ워크숍 참여 실적

전문가 성명	구분	일자	장소	행사내용