3		2022 부산 장애예술인 창작활동 보조금 지원 신청서

접수번호		미기재	접수일시				미기재
[신청자 인적사항] ※ 복사하여 사용 → ☑
성 명			생년월일			년 월 일
예 명			문화예술 활동분야 (포괄적 기준으로 해당분야 체크) 2개 장르 이상의 경우- 복수란 체크			미술		음악	문학		연극	국악	무용
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연 락 처 (휴대전화)	※ 휴대전화 번호 기입하되, 없는 경우 유선연락처 입력
						영화		연예	사진		만화	건축	복수
이 메 일
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주 소	※ 주민등록상 거주지 주소 기입
[지급계좌정보] □ 신청자 본인 명의로 된 통장 계좌정보를 기재 입력한 정보가 부정확할 경우 지급 불가			은 행 명
			계좌번호		계좌번호 오류시 입금되지 않으므로 정확하게 기재
			예 금 주		통장사본상 예금주와 실제 예금주는 동일해야 함
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위 신청서에 기재한 내용이 모두 사실임을 확인하며, 허위사실 작성, 부정한 방법으로 신청한 경우 지원대상에서 제외되며 환수처리 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
신청인										(서명 또는 인)
(재)부산문화재단 대표이사 귀하