지원신청자 확인내용

※ 붙임 2. 예술단체 지원신청서

2022년도 부산문화재단 메세나활성화지원

『메세나 프로젝트』 사업 지원신청과

관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

Ⅴ	2022년도 메세나활성화지원 「메세나 프로젝트」 공고문의 지원신청자격 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.
Ⅴ	각 분야별 세부내용(활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.
Ⅴ	지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.
Ⅴ	국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.
Ⅴ	「개인정보 수집·이용 동의서」를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.
Ⅴ	「지원자책임신청제」 내용을 숙지하였습니다.

[지원자 책임신청제]

부산문화재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로

<지원자 책임신청제>를 운영합니다.

<지원자 책임신청제>는 지원신청 시 전문 예술인으로서의 활동 경력과

신청자격 등에 대하여 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 제도입니다.

부산문화재단은 이를 신뢰하고 인정하며 별도의 조정 없이

심의를 진행할 예정입니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인해서는 추후 불이익이 발생할 수 있습니다.

신청 주체인 예술인 여러분은 이를 유념하시어

공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 신청해주시기 바랍니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

클릭 ⇒

2022.	4.	.
신청자(단체)명

동  의  서

2022년도 부산문화재단 메세나 활성화 지원 『메세나 프로젝트』사업에 신청한    단체명    은(는)

본 사업 지원신청에 앞서 성희롱·성폭력 예방관리, 저작권 및 불이익 관련 조치, 개인정보 수집이용 등

아래 사항을 확인합니다.

1. 지원신청 개인/단체는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업 운영에 있어 중요            한 사항임을 충분히 인지하며 아래 내용을 준수해야 합니다.

① 성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수            등 필요한 조치를 반드시 실시합니다.

② 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수            있도록 협력합니다.

③ 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최           선을 다합니다.

④ 문화예술계의 성희롱 ·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력합니다.

※ 사업수행중 성희롱·성폭력 문제발생시 공모선정 취소 및 보조금 환수, 관련 법령에 따른 처벌           등 불이익이 있습니다.

2. 저작권 분쟁 발생 시 모든 법적인 책임과 표절 및 모방으로 인한 민원, 그로 인해 발생하는 제반         비용의 처리는 지원신청 개인/단체에게 있습니다.

3. 지원신청서, 교부신청서 및 기타 홍보물 등을 허위 작성 후 발각 시 부산문화재단 지침에 따라          공모선정 취소 및 보조금 환수, 부산문화재단 사업 참여 제한 등 불이익이 있습니다.

4. (재)부산문화재단에서는 지원사업 신청인(개인/단체)의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15          조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 동의를 구합니다.

① 개인정보 수집·이용목적 : 업무 진행에 필요한 담당자의 개인 인적사항

② 개인정보 수집·이용항목: 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보           험자격득실확인서 등

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년

④ 제3자 정보제공: 부산문화재단 메세나활성화지원 『메세나 프로젝트』 참여 대상자 선정 처리와 관련된

기관 및 대학 등 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공

⑤ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적: 고용사항 확인 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련           정보 확인

⑥ 동의 거부권 및 불이익 안내

- 개인정보의 수집・이용을 거부할 권리가 있습니다. 다만 수집・이용 동의를 하지 않는 경우 거주지            확인 및 지원사업 신청제한사항 여부확인이 곤란하여 접수 및 심의에 제외 될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을             거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 충분히 확인하고 숙지하였으며 위반 시 발생되는 관련 불이익 및 처벌 등을 감수할 것에 동의합니다.

클릭 ⇒

2022.	4.	.
신청자(단체)명

2022년도 메세나활성화지원

<메세나 프로젝트>

예술단체 지원 신청서

예술단체명		결연 기업체명
제출일자	2022. 4. .

2022년도 메세나 프로젝트 예술단체 지원신청서
예술단체명						대표자명
신청사업명						세부분야
사업(행사)기간	2022. . . ~ . .					사업(행사)장소
예술단체 기본정보	대표자명			(인)		실무자명			(인)
	연락처					연락처
	E-MAIL					E-MAIL
	사무실 전화					설립연도			년
	사무실 주소			(우편번호) 부산광역시
예술단체 유형 및 등록사항	법 인 체			□전문예술법인 □사단법인 □재단법인 □기타법인
	비법인체			□전문예술단체 □사설․임의단체 □기타단체
	사업자번호 (고유번호)
총사업비 (단위: 원)	총 액			신청 지원금	기업체 기부금			자체 부담금		기타 후원금
결연한 기업체 및 기부내용	①	기부자명 (기업체명)						대표자명
		기부금액		금 원
	②	기부자명 (기업체명)						대표자명
		기부금액		금 원
	③	기부자명 (기업체명)					대표자명
		기부금액	금 원
2022년도 부산문화재단 메세나활성화지원 <메세나 프로젝트> 사업과 관련하여 본 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두가 사실임을 확인하고 다음과 같이 지원 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청단체(대표) : (직인) 부 산 문 화 재 단 대표이사 귀하

□ 사업(행사)계획 ▷아래 기재 항목 작성필수

※ 휴먼명조체, 12point, 줄 간격 160% 작성

▢ 사업목적 및 목표

▢ 사업대상

▢ 기획의도

▢ 세부 추진내용

① 사업세부내용(일정, 횟수, 장소, 규모, 내용, 출연진 등 구체적으로 기재)

② 메세나 결연 기업 매칭 경위 및 방법

③ 홍보 및 관객개발계획 등

▢ 메세나 활성화 계획

① 사업 진행 시 기부 기업 협력 및 연계방법

② 사업 종료 후 지속적인 네트워킹 계획 등

▢ 메세나 기여도 등 사업 기대효과

▢ 추진일정(사업일정 및 재원조성 계획)

□ 사업 참가자

구분	성 명	성별	역할 및 주요 실적(출연, 수상경력 등)	구성원/외부

□ 재단 지원금 예산 편성계획(안)

연번	예산항목	소요액	산출근거	비 고
1
2
총액	원

□ 기업체 기부금 예산 편성계획(안)

연번	예산항목	소요액	산출근거	비 고
1
2
총액	원

□ 사업집행에 따른 예상수익금 및 활용계획

수익사업내용	예상수익금	수익금 처리방안

□ 메세나 홍보 및 기부기업 협력사항, 관객유치계획

구 분	추진계획	비 고
메세나 홍보
기부자 협력사항
관객유치계획

□ 예술단체 메세나 활동 및 지역사회공헌 실적

일시	추진사항	비 고

□ 신청 예술단체 소개 ※ 아래 기재 사항 부정 작성일 경우 심의 및 선정이 취소될 수 있음

설립연도	년	구성원 수	명
단체 구성원 (단원포함)	성 명	직책 및 역할	주요 경력 및 실적
단체 소개글
최근 3년간 (2019~ 2021년) 주요활동실적	사업(행사)일시	사업(행사)장소	추진내용	비고

※ 본 신청서는 심의자료로 활용되오니 성실히 작성하시기 바라며 작성 분량에 따라 페이지수를 조정하시기 바랍니다.

[첨부1] 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 1부

※ 단체 설립일은 고유번호증 또는 사업자등록증 발급일과 무관함. 단, 2022년도 발급 단체의 경우 이전에 설립된 단체임을 확인하기 위해 추가 증빙자료(활동내역, 실적 등)를 반드시 제출해야 함

[첨부2] 최근 2년간(2020~2021년도) 부산활동실적 이미지 자료 1건

※ 부산활동실적이란 년도, 일시, 장소, 단체명 등 수록된 자료로 부산에서 활동한 실적을 말하며,

타 지역 및 단체 대표자나 구성원들의 개별적인 예술활동을 실적으로 인정하지 않음

※ 이미지 자료에는 활동실적(단체명, 개최연도, 개최장소 등)이 명확히 확인 가능해야 함

- 이미지 저해상도로 인해 실적을 확인할 수 없는 경우 미제출로 간주

※ 실적자료는 컴퓨터로 제작한 이미지가 아닌 실제 포스터, 팜플렛, 리플렛 등 사진으로 첨부 요망

- 이미지 조작 등 제줄 자료가 허위임이 밝혀질 경우 심의배제 처리

[첨부3] 전문예술단체 지정서 사본 1부(해당 예술단체에 한함)