2022년 원도심 창작공간 입주신청서 [개인]

※ 제출여부 란에 “○” 표시하여 제출해 주세요.

접수번호	미기재	접수일	미기재
분야
성명	(인)
연번	제출목록		제출여부
1	입주신청서(개인)
2	개인소개서 및 활동경력서
3	창작활동 및 입주활동계획서
4	주민등록등본
5	서약서
6	사업신청동의서
7	경력사항 및 수상경력 증빙서류(사진 등)

※ 직인(도장)원본必, 서류작성 누락, 증빙자료 미첨부 등으로 발생하는 불이익에 대한 책임은 개인에게 있음을 알려 드립니다.

서식1. 입주신청서[개인]

2022년 원도심 창작공간 입주신청서 [개인]

1. 일반정보
예술분야
2. 인적사항
성 명	(한글) (영문)		성별	□ 남 □여
생년월일			연락처
현 거주지
신청분야(전공)			E-mail
협력작가 구성원 수		총 명
3. 경력사항(최근 3년)
일 자(기간)		내 용(사업명 / 주요경력 및 활동실적)
기재된 내용이 사실임을 확인하며 부산문화예술교육연합회에서 운영하는 원도심창작공간 입주를 신청합니다.
년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
부산문화예술교육연합회 이사장 귀하

【첨부서류 가.】

개인소개서 및 활동경력서

1. 자기소개서

1. 원도심 창작공간 입주신청 동기 및 목적

2. 작업관, 예술창작 지향점 등 본 공모와 관련 있는 내용을 중심으로 본인의 소개 글을

작성해주시기 바랍니다.

2. 주요활동 경력 ※ 최근 3년
기 간	활동명 / 사업명	내 용
예)2019.7∼2021.8	예)00공방 프로젝트	예)0000주제로 프로젝트 지원사업 진행
3. 수상경력 ※ 최근 5년 이내
기 간	수 상 명	내 용
0000.00.00	00000상	예)00000 대한민국 연극제
4. 창작공간 및 레지던스 입주활동 경력
※ 연도, 입주기간명, 입주기간 등을 최근 순으로 작성 예시) 2021년, 원도심 창작공간, 1년

【첨부서류 나.】

창작활동 및 입주활동계획서

※공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 작성

1. 창작활동 및 입주활동 계획서 (2∼3쪽 이내)
예술가 명		활동분야(영역)
※ 입주기간(최대 3년간)동안의 창작활동 계획서를 구체적으로 작성해주십시오. (목적, 기획의도, 추진내용, 추진일정, 기대효과, 향후 추진방향) ※ 신청자가 가지고 있는 재능으로 지역민들과 나눌 수 있는 문화예술 프로그램 및 프로젝트 협업 아이디어를 자유롭게 작성 ※ 창작공간을 어떻게 활용할 것인지에 대해 구체적으로 작성

2. 단계별 사업 추진계획 ※해당년차 입주기간 연차별 단체의 운영목표 및 성장발전 계획이 드러나게끔 작성

1년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2022. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

2년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2023. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

3년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2024. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

3. 성장계획 및 성과 ※입주기간 동안 목표성과 및 성장계획 등 작성

※  정확한 정보만을 기재. 귀하가 제공한 정보가 허위일 경우 입주가 취소될 수 있음.

※  위의 공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 기재가능

서식1. 주민등록등본

※ 필수 제출

스캔 후 첨부

서식2. 서약서

서  약  서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

부산문화예술교육연합회의 2022년 원도심 창작공간 입주예술가 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 신청서 및 증빙자료는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 「원도심 창작공간 입주예술가 선정 심의위원회」의 평가대상에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 운영단체 선정을 위하여 구성된 「원도심 창작공간 입주예술가 선정 심의위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2022.   .   .

성명 :               (인)

부산문화예술교육연합회 이사장 귀하

서식3. 사업신청동의서

사 업 신 청 동 의 서
부산문화예술교육연합회 2022년 원도심 창작공간 입주예술가 공개모집에 신청한 성명 은(는) 본 사업 신청에 앞서 성희롱·성폭력 예방관리, 개인정보 수집이용 등 아래 사항을 확인합니다. 1. 지원신청 개인은, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래 내용을 준수해야 합니다. ① 성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시합니다. ② 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력합니다. ③ 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다합니다. ④ 문화예술계의 성희롱 ·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력합니다. ※ 사업수행중 성희롱·성폭력 문제발생시 공모선정 취소 및 보조금 환수, 관련 법령에 따른 처벌 등 불이익이 있습니다. 2. 지원신청서 및 기타 홍보물 등을 허위 작성 후 발각 시 부산문화재단 지침에 따라 공모선정 취소 및 지원금 환수, 부산문화재단 사업 참여 제한 등 불이익이 있습니다. 3. 부산문화예술교육연합회에서는 신청인(단체)의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 동의를 구합니다. ① 개인정보 수집·이용목적 : 업무 진행에 필요한 담당자의 개인 인적사항 ② 개인정보 수집·이용항목: 성명, 생년월일, 연락처(이메일, 휴대전화번호, 주소) 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 제3자 정보제공: 부산문화예술교육연합회 2022년 원도심 창작공간 입주예술가 공개모집 신청 대상자 선정 처리와 관련된 기관 및 대학 등 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 ⑤ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적: 고용사항 확인 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인 ⑥ 동의 거부권 및 불이익 안내 - 개인정보의 수집・이용을 거부할 권리가 있습니다. 다만 수집・이용 동의를 하지 않는 경우 거주지 확인 및 지원사업 신청제한사항 등 참여조건 확인이 곤란하여 접수 및 심의에 제외 될 수 있습니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
성명	생년월일	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부

위 내용을 충분히 확인하고 숙지하였으며 위반 시 발생되는 관련 불이익 및 처벌 등을

감수할 것을 동의합니다.

부산문화예술교육연합회 이사장 귀하

서식4. 경력사항 및 수상경력 증빙서류(사진 등)

※ 해당자에 한해 경력과 관련된 실적자료(포스터, 사진자료 등)을 함께 첨부

※ 실적증빙자료 수는 자율

※  공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 작성