2022년 감만창의문화촌 입주신청서 [개인]

※ 제출여부 란에 “○” 표시하여 제출해 주세요.

접수번호	미기재	접수일	미기재
구분	□ 신규 지원 □ 기존 지원(2020~2021년 감만창의문화촌 입주작가일 경우 표기)
성명	(인)
연번	제출목록		제출여부
1	입주신청서(개인)
2	개인소개서 및 활동경력서
3	창작활동 및 입주활동계획서
4	협력예술가 입주동의서
5	주민등록등본
6	서약서
7	사업신청동의서
8	경력사항 및 수상경력 증빙서류(사진 등)

※ 직인(도장)원본必, 서류작성 누락, 증빙자료 미첨부 등으로 발생하는 불이익에 대한 책임은 개인에게 있음을 알려 드립니다.

서식1. 입주신청서[개인]

2022년 감만창의문화촌 입주신청서 [개인]

1. 일반정보
예술분야			희망 입주기간			□ 1년		□ 2년	□ 3년
2. 인적사항
성 명	(한글) (영문)			성별		□ 남 □여
생년월일				연락처
현 거주지
신청분야(전공)				E-mail
협력작가 구성원 수		총 명
3. 경력사항(최근 3년)
일 자(기간)		내 용(사업명 / 주요경력 및 활동실적)
4. 협력작가 인적사항(최근 3년)
성 명					성 별		남 / 여
성 명					성 별		남 / 여
성 명					성 별		남 / 여
기재된 내용이 사실임을 확인하며 부산문화재단에서 운영하는 감만창의문화촌 입주를 신청합니다.
년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
재단법인 부산문화재단 대표이사 귀하

【첨부서류 가.】

개인소개서 및 활동경력서

1. 자기소개서
1. 감만창의문화촌 입주신청 동기 및 목적 2. 작업관, 예술창작 지향점 등 본 공모와 관련 있는 내용을 중심으로 본인의 소개 글을 작성해주시기 바랍니다.
2. 학력사항
대학교 이하	대학교 학과	□ 휴학 □ 재학 □ 졸업( 년)
	전 공 :
대학원(석사)	대학교 학과	□ 휴학 □ 재학 □ 졸업( 년)
	전 공 :
	논문명 :
대학원(박사)	대학교 학과	□ 휴학 □ 재학 □ 졸업( 년)
	전 공 :
	논문명 :

3. 주요활동 경력 ※ 최근 3년
기 간	활동명 / 사업명	내 용
예)2019.7∼2021.8	예)00공방 프로젝트	예)0000주제로 프로젝트 지원사업 진행
4. 수상경력 ※ 최근 5년 이내
기 간	수 상 명	내 용
0000.00.00	00000상	예)00000 대한민국 연극제
5. 창작공간 및 레지던스 입주활동 경력
※ 연도, 입주기간명, 입주기간 등을 최근 순으로 작성 예시) 2021년, 감만창의문화촌, 1년

【첨부서류 나.】

창작활동 및 입주활동계획서

※공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 작성

1. 창작활동 및 입주활동 계획서 (2∼3쪽 이내)
예술가 명		활동분야(영역)
※ 입주기간(최대 3년간)동안의 창작활동 계획서를 구체적으로 작성해주십시오. (목적, 기획의도, 추진내용, 추진일정, 기대효과, 향후 추진방향) ※ 신청자가 가지고 있는 재능으로 지역민들과 나눌 수 있는 문화예술 프로그램 및 프로젝트 협업 아이디어를 자유롭게 작성 ※ 창작공간을 어떻게 활용할 것인지에 대해 구체적으로 작성

2. 단계별 사업 추진계획 ※해당년차 입주기간 연차별 단체의 운영목표 및 성장발전 계획이 드러나게끔 작성

1년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2022. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

2년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2023. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

3년차

주제(컨셉)

목표

및

기획의도

세부

내용

※사업내용을 알 수 있도록 구체적으로 기재

기대효과

및

성과

일정별 추진계획

※ 일정별 추진을 위한 단계별 진행 내용 등을 구체적으로 기재

※ 필요시 칸을 늘이거나 줄여서 작성

일정(월/주)	주요 추진계획	비고
2024. 1월 ~ 2월	예) 공간조성 및 마을리서치 등

3. 성장계획 및 성과 ※입주기간 동안 목표성과 및 성장계획 등 작성

※  정확한 정보만을 기재. 귀하가 제공한 정보가 허위일 경우 입주가 취소될 수 있음.

※  위의 공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 기재가능

【첨부서류 다.】

협력예술가 입주동의서

1. 협력예술가 인적사항
성 명		(한글) (영문)		생년 월일
주 소
연락처(핸드폰)			e-mail
생년월일		년 월 일	분야 (전공 등)
2. 협력예술가 경력사항 (※최근3년간 경력사항 순으로 작성)
일 자	내 용
기재된 내용이 사실임을 확인하며 부산문화재단에서 운영하는 감만창의문화촌 입주예술가의 협력예술가로 참여 할 것을 동의합니다.
년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
재단법인 부산문화재단 대표이사 귀하

* 협력예술가가 2명 이상 있는 경우 본 양식을 복사해서 사용

* 협력예술가가 아닌 협력단체와 컨소시엄 구성하는 경우 <입주신청서(단체)>의 ‘협력단체 입주동의서’서식 사용

서식2. 주민등록등본

※ 필수 제출

서식2. 서약서

서  약  서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

(재)부산문화재단의 2022년 감만창의문화촌 입주예술가 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 신청서 및 증빙자료는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 「감만창의문화촌 입주예술가 선정 심의위원회」의 평가대상에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 운영단체 선정을 위하여 구성된 「감만창의문화촌 입주예술가 선정 심의위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2021.   .   .

성명 :               (인)

(재)부산문화재단 대표이사 귀하

서식3. 사업신청동의서

사 업 신 청 동 의 서
(재)부산문화재단 2022년 감만창의문화촌 입주예술가 공개모집에 신청한 성명 은(는) 본 사업 신청에 앞서 성희롱·성폭력 예방관리, 개인정보 수집이용 등 아래 사항을 확인합니다. 1. 지원신청 개인은, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래 내용을 준수해야 합니다. ① 성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시합니다. ② 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력합니다. ③ 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다합니다. ④ 문화예술계의 성희롱 ·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력합니다. ※ 사업수행중 성희롱·성폭력 문제발생시 공모선정 취소 및 보조금 환수, 관련 법령에 따른 처벌 등 불이익이 있습니다. 2. 지원신청서 및 기타 홍보물 등을 허위 작성 후 발각 시 부산문화재단 지침에 따라 공모선정 취소 및 지원금 환수, 부산문화재단 사업 참여 제한 등 불이익이 있습니다. 3. (재)부산문화재단에서는 신청인(단체)의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 동의를 구합니다. ① 개인정보 수집·이용목적 : 업무 진행에 필요한 담당자의 개인 인적사항 ② 개인정보 수집·이용항목: 성명, 생년월일, 연락처(이메일, 휴대전화번호, 주소) 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년 ④ 제3자 정보제공: 부산문화재단 2022년 감만창의문화촌 입주예술가 공개모집 신청 대상자 선정 처리와 관련된 기관 및 대학 등 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 ⑤ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적: 고용사항 확인 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인 ⑥ 동의 거부권 및 불이익 안내 - 개인정보의 수집・이용을 거부할 권리가 있습니다. 다만 수집・이용 동의를 하지 않는 경우 거주지 확인 및 지원사업 신청제한사항 등 참여조건 확인이 곤란하여 접수 및 심의에 제외 될 수 있습니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
성명	생년월일	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부

위 내용을 충분히 확인하고 숙지하였으며 위반 시 발생되는 관련 불이익 및 처벌 등을

감수할 것을 동의합니다.

(재) 부산문화재단 대표이사 귀하

서식4. 경력사항 및 수상경력 증빙서류(사진 등)

※ 해당자에 한해 경력과 관련된 실적자료(포스터, 사진자료 등)을 함께 첨부

※ 실적증빙자료 수는 자율

※  공간이 부족할 경우, 페이지를 추가하여 작성