예술인생활안정자금(융자) 신청서 *필수 기입 사항
접수일								처리기간 별도 정하는 심사일로부터 15일
1. 신청 내용 관련 사항
신청구분*	[ ]신규 신청 [ ]융자 이력 ( 년 월 원, 융자종류 : ) □ 승인 □ 거절
예술장르*	문학[ ] 미술[ ] 사진[ ] 건축[ ] 음악[ ] 국악[ ] 무용[ ] 연극[ ] 영화[ ] 연예[ ] 만화[ ] ※ 예술활동증명 기준으로 예술장르를 선택해주세요
융자종류*	[ ]의료비 [ ]장례비 [ ]결혼자금 [ ]요양비 [ ]긴급생활자금 [ ]코로나19
신청금액*	원 ( *한글로 금액 표기 )
융자조건*	3년 원리금 균등분할상환		거치기간*				□ 비거치 □ 1년 거치 □ 2년 거치(코로나19만 선택 가능)
2. 신청인*	성 명:				주민등록번호: (만 세)
	주 소:									이메일:
	전화번호(핸드폰번호):			비상연락망(가족 등):
3. 결혼여부*	[ ]무 [ ]유 ※ 유 해당자만 4번(배우자 및 자녀관련사항 기재)
4. 배우자 및 자녀	배우자 성명 :	배우자 생년월일 :							배우자 직업 :
	자녀여부 : 있음 [ ] 없음 [ ]					미성년 자녀 수 (만 19세 미만) :
5. 가점 해당 여부*	□ 부부예술인(예술활동증명 완료 예술인) □ 청년예술인(만39세 이하) □ 자녀 수(만19세 미만) ( 명) □ 원로예술인(만70세 이상) □ 장애예술인(장애인 증명서 또는 등록증 제출)

[별지서식 1호]

6. 융자 종류별 해당 내용 관련 사항 (선택항목 기재) *
의료비	의료 대상자 [ ]본인 [ ]건강보험증 상 피부양자 [ ]등본상 주거를 함께하고 있는 자
장례비	[ ]건강보험증상 피부양자 [ ]등본상 주거를 함께하고 있는 자
결혼자금	혼인신고 여부: [ ]신고 [ ]미신고	결혼일(예정일):
	배우자 이름: 전화번호:
부모요양비	요양 대상자 [ ]건강보험증 상 피부양자 [ ]등본상 주거를 함께하고 있는 자
긴급 생활자금 ※중복선택 불가	① 양육비, 공과금체납, 통신비, 교통비 등의 기본 생활비 ② 이사비, 임대료 등 주거 생활비 ③ 작품활동(직업활동) 감소, 임금체불 등으로 인한 수입감소 ④ 예기치 못한 사건·사고 등으로 인한 긴급한 자금 소요
코로나19	[ ]예술활동피해 [ ]근로상의 피해 [ ]건강상의 피해 [ ]기타 피해

「예술인생활안정자금(융자) 운영규정」 제15조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인(예술인)                (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 대표 귀하

※ 대출 불승인 시 신청서 및 제출서류(원본 포함) 일체는 개인정보 보호 상의 이유로 매월 말일 이전 폐기처리 합니다.