코로나19 피해 사실 확인서

코로나19 피해 사실 대상자만 작성

1.  인적사항 필수기재                                      2. 피해유형 필수선택·기재

성명		확진자	□
주민등록번호		격리 대상자	□
연락처		활동 중단·지연 등 대상자	□
주소		기타

3.  피해 사실 필수기재

예술활동명		신청인 역할
주최·주관
발생 기간	년 월 일부터 년 월 일까지, 총 개월 간
피해 사실 예술활동, 피해 발생 경위 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술하며, 객관적인 피해 사실 확인이 불가한 경우 배점 부여가 거절될 수 있음
증빙 자료(최대 2개의 이미지 파일만 첨부) 피해 사실을 확인할 수 있는 관련 자료를 첨부

상기 본인은 코로나바이러스감염증-19로 인한 피해 사실을 상세히 기술하였으며,

기술한 내용이 사실임을 확인합니다.

년          월           일

신청인                     (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중