개인정보 수집·이용·제공·조회 및 확약 동의서

<개정 2021. 02. 19>

「예술인복지법」 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단은 「예술인복지법」 제10조에 의거한 창작준비금지원사업(이하 사업)의 원활한 수행에 필요한 개인정보의 수집·이용·제공 및 조회를 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정·삭제, 처리 정지, 이의 제기하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보 침해 시 개인정보처리방침 제12조를 통해 구제받을 수 있습니다.

▣ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

목적	「예술인복지법」 제10조에 의거한 사업의 원활한 수행에 필요한 개인정보 수집·이용·제공 및 조회
항목	■ 개인(식별)정보 등 ▸ [필수]예술인경력정보시스템 연계 정보(신청인 성명, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처),계좌번호, 혼인관계증명서(신청인 및 배우자 성명, 관계, 주민등록번호) ※ 주민등록번호는 「예술인복지법」 제15조의2, 동법 시행령 제4조의5에 의해 수집 ▸ [선택]주민등록등본(신청인 주소), 배우자의 외국인등록번호, 여권번호 등 ■ 창작준비금지원사업과 관련하여 확인이 필요한 신청인 및 배우자의 정보 ▸ 배우자 소득·재산 현황, 출입국, 병역, 교정 정보 등 ▸ 소득인정액 정보(「예술인복지법」 제15조의2제2항에 따라 한국사회보장정보원에서 보유하고 있는 소득인정액 산출을 위한 신청인 및 배우자 정보, 소득: 국민건강보험, 국민연금, 고용보험 정보, 산재보험급여, 국세 과세정보[소득세법 제16조부터 제22조에 따른 이자소득·사업소득(농업·임업·어업·임대·기타사업소득 등)·근로소득·기타소득·퇴직소득 등], 사업자등록정보, 사학·공무원·군인(퇴직 등)연금급여, 별정우체국연금급여, 실업급여, 보훈대상급여(명예수당 포함), 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 일용근로소득 지급명세, 자활근로내역, 지방소득세정보, 기초연금 등, 재산: 지방세과세정보(재산세, 취득세 등), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 어업권, 입목재산, 회원권 및 공시가액, 임대차보증금 및 확정일자 정보 등, 자동차: 차적정보, 자동차손배법보조금, 자동차등록원부, 차량취득가액 및 차량기준가액 등 정보를 활용하여 산출한 소득인정액) ▸ 한국사회보장정보원에서 관리하고 있는 신청인 및 배우자의 주민등록전산정보: 사망, 거주불명, 국외거주 등 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인·민감정보 포함
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사·분쟁 해결·민원 처리·법령상 의무 이행·재단 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인·배우자 자필 수기 서명]본인은 개인정보보호법에 따른 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 대상자의 개인정보를 사회보장정보시스템 등을 통하여 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명	배우자 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부

▣ 민감정보 수집·이용에 대한 동의

목적	「예술인복지법」 제10조에 의거한 사업의 원활한 수행에 필요한 개인정보 수집·이용·제공 및 조회
항목	신청인 장애 여부, 성범죄 이력 ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사·분쟁 해결·민원 처리·법령상 의무 이행·재단 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인 자필 수기 서명]본인은 개인정보보호법에 따른 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것을 충분이 이해하고 그 처리에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

▣ 개인·민감정보 제3자 제공·조회에 대한 동의

제공·조회 대상 기관	한국사회보장정보원, 고용노동부 및 관계 행정기관, 공공기관, 업무 위탁업체(고객 만족도 조사, 유지관리업체 등) ※ 재단은 기관 및 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우 최소한의 정보만을 제공
목적	심의, 선정, 중복 수혜 등에 대한 정보 제공
항목	상기 개인·민감정보(장애 여부 등) ※ 별도 통보하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 민감정보 포함
보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업 참여가 종료된 시점으로부터 5년까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 사업 종료 후에도 사고 조사·분쟁 해결·민원 처리·법령상 의무 이행·재단 리스크 관리 업무만을 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인·배우자 자필 수기 서명]본인은 개인정보보호법에 따른 개인·민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 대상자의 개인·민감정보를 제3자에게 제공·조회하는 것에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명	배우자 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부			☐ 동의 ☐ 거부

▣ 초상권 활용에 대한 동의

목적	모니터링, 조사·분석을 위한 기록물(사례집, 보고서 등), 홍보물 등 각종 자료 제작 등
항목	예술인경력정보·창작준비금시스템 연계 정보, 인터뷰 등
활용처	재단 홈페이지 등의 온라인 매체, 모바일 매체, 오프라인 매체를 통한 전송·배포
활용기간	준영구
동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익	본 사업의 동의서 작성 대상자는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 제한됩니다. 동의 철회 및 정정을 원할 경우 재단의 처리 절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의 진행 중인 경우 동의 내역에 대한 철회 및 정정은 불가능합니다.

[신청인 자필 수기 서명]본인은 초상권 활용에 관하여 고지 받았으며,

귀 재단이 위 목적으로 본인의 초상권을 활용하는 것을 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

신청인 성명	동의 여부	서명
	☐ 동의 ☐ 거부

▣ 구직급여 미수급 확약에 관한 사항

목적	당해 연도 내 사업의 목적과 성격이 유사한 구직급여와 창작준비금의 중복 수혜 방지
내용	기준 기간 내 구직급여 수급 여부 확인
의무사항	▸한국예술인복지재단: 창작준비금이 원활이 교부되고 목적에 부합하게 사용될 수 있도록 관리, 타 복지, 정책 사업과의 중복 수혜 여부 관리 ▸참여 예술인: 본 사업의 목적에 맞게 계획하여 사업에 신청, 창작준비금 사용 및 사업내용 및 확약사항 준수
확약사항	당해 연도 최초 사업 공고일 이후부터 당해 연도 이내 구직급여 수급 적발 시 우리 재단에서 시행하는 모든 사업에 참여 연도 익년도부터 5년 참여 제한(참여 연도 포함)

[신청인 자필 수기 서명]본인은 확약 사항에 관하여 고지 받았으며, 확약 사항을 준수합니다.

한국예술인복지재단 서울시 종로구 이화장길 70-15 소호빌딩 02-3668-0200 한국예술인복지재단 대표 직인 생략 (인)	(성 명) (주 소) (연락처) (서 명)

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