★첨부서류 작성 시 유의사항★

1. 입주신청서 및 입주예술단체소개서 1부

- ‘입주예술단체(개인) 소개서’는 자유롭게 작성하시되, 한글문서 1p이내

2. 입주예술가 창작활동 연간 계획서 1부.

- 2021. 3. ~ 2022. 12. 간 진행 할 운영계획 작성

- 입주 후 추진할 창작활동 및 시민프로그램(주민소통프로그램, 주민대상 아트솔루션) 운영계획을 중심으로 구체적으로 서술

- 공간 사용시간 : 반딧불이(빈집활용)창작공간 운영관리 지침에 따라 월 100시간 이상 공간 이용, 또한 사업담당자의 프로그램  운영 점검이 있을 수도 있으니, 가급적 구체적인 공간 사용시간 기재 요망

3. 공간사용계획서 1부.

- 반딧불이 ‘공간’에서 입주예술가의 창작활동 및 시민프로그램(주민소통프로그램, 주민대상 아트솔루션)의 원활한 운영을 위해 공간에 대한 유지사용계획 및 안전계획 등을 작성

4. [증빙자료] 실적증빙자료(포스터, 사진자료 등, 해당자에 한함)

- 경력사항에 맞는 실적자료 첨부(포스터 또는 활동사진자료 등)

5. [증빙자료] 사업자등록증(고유번호증) 1부 (단체신청자에 한함)

6. [증빙자료] 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서 1부. (해당자에 한함)

7. 개인정보수집이용동의서 1부.

2021년도 반딧불이(빈집활용)사업 입주 신청서

신청 호점
□3호점 (사하구 옥천로54번길 11)			□5호점 (사하구 감내1로 163번길 34-2)			□14~15호점 (사하구 다송로 59)
인 적 사 항
예술단체(개인)명		□개인 □단체
대표자명		개인 지원 시 생략가능
주 소
대표자 연락처					E-mail:
사무실 □유 □무
사업자등록번호 (고유번호증)					예술분야
단체 구성원
단체 구성원 수: 명
이름	생년월일			직책 및 역할			연락처
경 력 사 항(최근 3년 이내, 10줄 이내)
기간	사업명			주요 경력 및 활동실적			비고
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부산문화재단 예술인복지지원센터에서 운영하는 반딧불이(빈집활용)사업 상반기 입주를 신청합니다. 2021 년 월 일 신청단체(대표자) (직인) 재단법인 부산문화재단 대표이사 귀하
가. 입주신청서 및 예술단체 소개서 1부 나. 창작활동 연간 계획서 1부 다. 공간사용계획서 1부 라. [증빙자료]실적증빙자료 1부(해당자에 한함) 마. [증빙자료]사업자등록증(고유번호증) 1부 (단체신청자에 한함) 마. [증빙자료]기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서 1부 (해당자에 한함) 바. 개인정보 수집·이용동의서 1부

[첨부서류 가.]

입주예술단체(개인) 소개서

단체 (개인) 소개	※ 단체(개인) 연혁 및 실적, 활동사항 등으로 서술 해주시기 바랍니다.
2021 년 월 일 신청단체(대표자) (직 인)

[첨부서류 나.]

※ 입주 후 추진할 창작활동과 시민향유프로그램 운영계획을 중심으로 서술해주시기 바랍니다.
단체(개인)명		활동기간	2021. 3. ~ 2022. 12.
활동분야 (영역)
공간 사용시간	(예시) 오전9시 ~ 오후5시(매주 월, 수, 금) ※ 입주예술단체가 반딧불이 공간에서 주로 이용하는 시간(예정) 기입. ※ 참고 : 입주자는 반딧불이 공간에 입주한 날로부터 월 100시간 이상 이용하여야함 (반딧불이(빈집활용) 창작공간 운영 관리 지침)
창작활동 계획	세부 활동내용
주민소통프로그램 혹은 주민대상 아트솔루션 운영계획	세부 활동내용
	※ 연간 추진 할 창작활동과 시민향유프로그램운영에 대한 목적 및 기획의도 작성 ▸ 목적 및 기획의도 -
	※ 연간 추진 할 시민소통 프로그램 혹은 주민대상 아트솔루션 운영 계획 작성. ※ 회차별 프로그램명, 주제, 일시, 내용, 대상을 작성. □ 주민소통프로그램 □ 주민대상 아트솔루션 ▸프로그램명： ▸주제: ▸일시: ▸내용: ▸대상:
	□ 주민소통프로그램 □ 주민대상 아트솔루션 ▸프로그램명： ▸주제: ▸일시: ▸내용: ▸대상:
	▸기대효과 및 파급효과: ▸홍보계획:
2021년 월 일 신청단체(대표자) (인)

입주예술단체 창작활동 연간계획서[2021.3.~2022.12.)

[첨부서류 다.]

공간 사용 계획서

공간 관리계획	“반딧불이(빈집활용)사업은 지역의 유휴공간을 예술인의 창작공간으로 탈바꿈하여 지역민과 예술인이 교류하는 장을 조성하는 사업입니다. 또한 반딧불이 ‘공간’은 지역의 문화예술에 관심 많은 지역민·공공기관 등의 ‘공간기부 및 임대’로 조성되었습니다. 반딧불이 ‘공간’에서 입주예술가의 창작활동과 시민향유프로그램의 원활한 운영을 위해 공간에 대한 유지사용계획 및 안전계획 등을 작성 해 주세요.“
2021년 월 일 신청단체(대표자) (인)

[첨부서류 라.]

실적증빙자료(포스터, 사진자료 등)

※ 해당자에 한해 경력과 관련된 실적자료(포스터, 사진자료 등)을 함께 첨부

※ 실적증빙자료 수는 자율

[첨부서류 마.]

사업자등록증(고유번호증)

※ 필수 제출

[첨부서류 바.]

기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서

※ 해당자에 한함

[첨부서류 사.]

개인정보 수집․이용 동의서(단체)

(재)부산문화재단에서는 지원신청자의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

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○ 개인정보 수집ㆍ보관 목적

✓ 본 재단은 개인정보보호법에 준수하여 본 신청서 내용 중 개인정보에 해당하는 부분의 최소한 자료를 수집합니다.

✓ 이용 목적은 반딧불이(빈집활용)사업 입주신청서입니다.

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인식별정보: 대표자명, 주소, 핸드폰번호, Email주소

✓ 기타 단체가 작성한 정보 및 제출서류에 기재된 정보 등

○ 개인 정보 보유ㆍ보관 기간 : 2년

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2021 년      월     일             성명 :           (직인)

(재)부산문화재단 귀하